Therapie
der pulmonal arteriellen
Hypertonie
Zur Behandlung der PAH stehen zurzeit mehrere medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung, mit denen sich eine Verbesserung
der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität erreichen lässt.
In den letzten Jahren wurden erfolgreich einige zielgerichtete PAH-Therapien entwickelt. Während die Therapie für die PH bei Linksherzerkrankung, Lungenerkrankung sowie Hypoxie und unklarer oder multifaktorieller Genese im Wesentlichen auf die Behandlung der Grunderkrankungen abzielen, werden zur PAH-Therapie gezielte PAH-Medikamente eingesetzt.2, 64 Hierdurch lassen sich sowohl Krankheitssymptome als auch Prognose und Lebensqualität verbessern.25
Die Therapie setzt sich dabei jeweils aus generellen Maßnahmen und unterstützenden Maßnahmen sowie einer spezifischen medikamentösen Therapie zusammen.
Generelle Maßnahmen65
Patienten sollten im Rahmen ihrer Möglichkeiten körperlich aktiv bleiben. D.h. leichte Übungen innerhalb eines überwachten Trainingsprogramms sind möglich. Übungen oder Aktivitäten, die zu Atemlosigkeit, Schwindel oder Brustschmerzen führen, sind hingegen zu vermeiden. Dekonditionierten Patienten wird zudem zur Durchführung eines supervidierten Trainings geraten.
Lungenhochdruck kann innerhalb einer Schwangerschaft sowohl für die Mutter als auch für das Kind tödliche Folgen haben. PH-Patientinnen sollten daher nicht schwanger werden und sicherheitshalber verhüten.
Es empfiehlt sich für PH-Patienten, eine Impfung gegen Grippe und Pneumokokken durchführen zu lassen.
Unterstützende Maßnahmen65
Gerinnungshemmer
(Antikoagulanzien)
Für die meisten PAH-Formen wird die lebenslange Antikoagulation empfohlen. Dies beruht auf der Hypothese, dass sich aufgrund des langsamen Blutflusses in den Lungenarterien in situ Thrombosen bilden können, die die Durchblutung weiter verschlechtern. Die Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0. Generell werden Patienten mit PAH unter Langzeit-i.v.-Prostaglandin-Therapie antikoaguliert, sofern keine Kontraindikationen bestehen, um das Katheter-assoziierte Risiko einer Thrombose zu reduzieren. Für die Antikoagulation bei PAH gibt es keine eindeutige Empfehlung.
Langzeit-Sauerstoffbehandlung
Durch die chronische Sauerstoffgabe (>15h/Tag) wird die klinische Symptomatik gelindert und die Letalität gesenkt. Empfehlungen können in Anlehnung an die Evidenz bei Patienten mit COPD erfolgen. Wenn der arterielle PaO2 dauerhaft <8 kPa (< 60 mmHg, alternativ 91 % arterielle O2-Sättigung) liegt, wird Patienten geraten Sauerstoff zu nutzen, um eine Sättigung >8 kPa zu erreichen.
Diuretika
Häufig kommt es bei PAH zu einer Rechtsherzinsuffizienz, die zur Flüssigkeitsretention mit Flüssigkeitsrückstau führen kann. Infolgedessen steigt der venöse Druck und es kann zu peripheren Ödemen, Aszites oder einer Leberstauung kommen. Hierbei kann der Einsatz von Diuretika zu einer Verbesserung der Symptomatik führen und das Herz entlasten. Die Wahl und Dosierung der diuretischen Therapie liegt dabei im Ermessen des behandelnden PAH-Experten.
Digitalis und andere kardiovaskuläre Medikamente
Eine akute Verbesserung des HZV durch Digoxin konnte bei IPAH-Patienten bereits gezeigt werden, wobei es keine Daten zur chronischen Anwendung gibt. Bei PAH-Patienten, die eine atriale Tachyarrhythmie entwickeln, kann es ebenso zur Senkung der ventrikulären Frequenz gegeben werden.
Anämie und Eisenmangel
Ein Eisenmangel tritt bei PAH Patienten häufig auf und weist folgende Prävalenzen auf:
IPAH: 43 %, SSc-APAH: 46 %, PAH mit Eisenmenger-Syndrom: 56 %. Daher sollte eine regelmäßige Kontrolle des Eisenstatus bei PAH-Patienten erwogen werden, wobei die Feststellung eines Eisenmangels eine weitere Suche nach potentiellen Ursachen induzieren sollte. Eine Eisensubstitution sollte bei Patienten mit Eisenmangel in Betracht gezogen werden.
Spezifische medikamentöse Therapie64
Der in den aktuellen europäischen Leitlinien empfohlene Therapiealgorithmus wurde für Patienten mit „typischer“ PAH entwickelt. Dieser Therapiealgorithmus wurde im Rahmen der Kölner Konsensus-Konferenz 2016 modifiziert, um den besonderen Gegebenheiten der deutschsprachigen Länder Rechnung zu tragen. Dies bezieht sich in erster Linie auf die hohe Zahl an älteren Patienten mit „atypischer PAH" in diesen Ländern. Die Kriterien für das Vorliegen einer „atypischen“ pulmonal arteriellen Hypertonie wurden hier veröffentlicht:
Zur Veröffentlichung
Das im Körper natürlich vorkommende Prostacyclin führt zu einer Vasodilatation und Verminderung der Proliferation. Bei Patienten mit PAH ist aufgrund der Funktionsstörung des Endothels die physiologische Bildung von Prostacyclin gestört. Durch die Gabe synthetischer Prostacyclin-Analoga wird diesem Mangel entgegengewirkt und es kommt zur Vasodilatation. Da Prostacyclin-Analoga sehr schnell abgebaut werden, müssen sie dem Körper kontinuierlich/sehr häufig zugeführt werden, z. B. als i.v.-Dauerinfusion, subkutan oder als Inhalation. Daher werden sie primär zur Therapie der schweren PAH zusätzlich zur oralen Therapie eingesetzt.
Es gibt auch einen oral verfügbaren Prostacyclin-Rezeptor-Agonisten.
Prostacyclin-Analoga führen zu einer Verbesserung der Symptomatik, der Erhöhung der körperlichen Belastbarkeit und zu einer Senkung der Mortalität. Beispiele sind Iloprost und Treprostinil.
Endothelin ist ein Botenstoff, der als hochwirksamer Vasokonstriktor maßgeblich an der Regulation des Blutdrucks beteiligt ist. Patienten mit PAH weisen häufig einen erhöhten Endothelin-Spiegel vor. Endothelin-Rezeptor-Antagonisten wie Ambrisentan, Macitentan oder Bosentan blockieren die Wirkung von Endothelin durch Blockung des Rezeptors und führen damit zu einer Vasodilatation.
Patienten mit PAH weisen niedrige Stickstoffmonoxid (NO)-Spiegel auf. PDE-5-Hemmer verstärken die Wirkung von NO durch Blockierung des Enzym Phosphodiesterase 5, das den gefäßerweiternden Botenstoff cGMP (cyclisches Guanosinmonophosphat) abbaut. cGMP wird unter dem Einfluss von NO in den Gefäßen gebildet. Durch die PDE-5-Hemmer wird der Abbau gehemmt und die gefäßerweiternde Wirkung des cGMP bleibt erhalten. Gängige PDE-5-Hemmer sind z. B. Sildenafil und Tadalafil, die als Tabletten eingenommen werden.
Bei den sGC-Stimulatoren handelt es sich um eine Wirkstoffklasse zur Behandlung der PAH, die ebenfalls in den NO-Signalweg eingreift. Die Guanylatcyclase katalysiert in Anwesenheit von NO die Bildung von cGMP, das zu einer Vasodilatation führt. Durch Stimulation der Guanylatcyclase kommt es zu erhöhten cGMP-Spiegeln. Bei der PAH ist der Spiegel von frei verfügbarem NO vermindert. sGC-Stimulatoren erhöhen auf der einen Seite die Empfindlichkeit der sGC für NO, können jedoch auch ohne NO die sGC aktivieren und so zu erhöhten cGMP-Spiegel führen. Der einzige zugelassene sGC-Stimulator ist Riociguat.
Bei ca. 5 % der IPAH-Patienten führen Kalzium-Antagonisten in hoher Dosierung zur Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands. Allerdings können Nebenwirkungen wie Hypotonie, Hypoxämie, Tachykardien und eine Verschlechterung der rechtsventrikulären Funktion auftreten. Der Einsatz von Kalzium-Antagonisten wird in der Regel in den PH-Zentren entschieden und betreut.
Behandlungserfolg bei der pulmonal arteriellen Hypertonie
Trotz bedeutender Therapiefortschritte bleibt die PAH eine schwere und progrediente Erkrankung.64
In den letzten Jahren wurden erfolgreich einige spezifische PAH-Therapien entwickelt, mit denen sich sowohl die Krankheitssymptome als auch die Prognose verbessern lassen. Dennoch erreichen die meisten PAH-Patienten unter Behandlung nicht das Therapieziel, eine Verbesserung der Funktionsklassen. Die meisten PAH-Patienten befinden sich trotz Behandlung in der WHO-Funktionsklasse II oder III.64 Einschränkungen in den alltäglichen Aktivitäten bleiben daher Realität für viele Patienten.27
Viele PAH Patienten erreichen nicht das Behandlungsziel24
Keine Einschränkung der körperlichen Aktivität
Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität
Dyspnoe bei schwerer körperlicher Arbeit
Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität
Dyspnoe bei schwerer körperlicher Arbeit
Beschwerden unter jeglicher körperlicher Belastung Dyspnoe in Ruhe
